《信阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革的决策部署。根据国家和省相关政策，市政府办公室印发了《信阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，于2022年7月1日起施行。现就有关政策解读如下。
一、出台背景
信阳市职工基本医疗保险制度自2000年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊普通疾病和零售药店药品费用支出，职工医保个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济发展，人民需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，主要表现在个人账户资金结余过多、保障功能不足、互助共济性不够，因此需开展职工医保门诊共济改革。
二、主要内容
（一）职工医保门诊统筹政策标准
参保职工在市域内医保定点医疗机构门诊就医，起付标准以上限额以下的政策范围内医疗费用可纳入医保统筹基金报销，凭社会保障卡或医保电子凭证直接结算。在一级及以下基层医疗机构就医不设起付标准，报销比例为55%；在二级医疗机构就医起付标准30元/次，报销比例为55%；在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次，报销比例为50%。报销比例适当向退休人员倾斜，退休人员报销比例在在职职工的基础上提高10个百分点。门诊统筹限本人使用，一个参保年度内，在职职工累计可报销1500元，退休人员累计可报销2000元，且普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。因故不能直接结算的异地长期居住人员，可在次年3月底前持相关票据、费用清单、社会保障卡等材料，向参保地医保经办机构申请手工结算。
（二）改革职工医保个人账户计入办法
一是在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。二是退休人员个人账户由统筹基金按我市2021年基本养老金月平均水平的2%定额划入，每人每月划入额度为60元。
（三）拓宽个人账户使用范围
一是主要用于支付参保职工定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。二是可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是可以为参保职工本人及其配偶、父母、子女缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。
三、出台意义
《实施细则》的出台具有重要意义。一是保障模式发生了变化。补齐了我市职工医保门诊费用保障的制度短板，由原来的个人积累式走向了互助共济式。二是提高了基金的使用效率。通过改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，提升了制度效能。三是有效促进分级诊疗。通过差异化的医保支付政策，适当向基层医疗机构倾斜，引导参保人员合理就医，促进对基层医疗服务的资源优化配置。